Contoh Surat Pernyataan Calon Pendaftar PPNPN Bawaslu Kabupaten Blitar

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama                                   :  ......................................................................................... Tempat, Tanggal Lahir     :  .................., ..................................................................... Nomor KTP/Identitas        : ......................................................................................... Pendidikan                         : S1 Hukum (contoh) Jabatan yang dilamar      : Analis Hukum (contoh) Jenis Kelamin                    : Pria / Wanita *) Agama                                 : ......................................................................................... Alamat                                 : ......................................................................................... .........................................................................................   Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
7. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.
8. Bersedia bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan dari  Plt. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Timur untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Timur.   ................................, ….... Februari 2019

Yang membuat pernyataan     Materai 6000 & ttd     ....................................

Catatan: *) Dapat dipilih salah satu